Imię *
Nazwisko *
Miejscowość *
Województwo *dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie
Telefon *
Adres e-mail *
Miejsce zatrudnienia *
Grupa zawodowa *LekarzPielęgniarkaFizjoterapeutaKadra Zarządzająca
Specjalizacja (opcjonalne)
NPWZ *
Uprawnienia do wystawiania recept *TakNie
Skąd dowiedziałeś/aś się o konferencji? *FacebookMailingW pracyOd znajomegoInformacja na stronieInne
Przeczytałem/am i akceptuję regulamin *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora na potrzeby mojego udziału w konferencji, zgodnie z polityką prywatności. *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Vicommi Media moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Vicommi Media za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną. *
Informacje dodatkowe (opcjonalne)